邵阳市医疗保障事务中心邵阳市本级城镇职工医保意外伤害保险经办服务项目

公告日期:2024年04月29日
（略）职工医保意外伤害保险经办服务
（2024年度）

政府采购合同协议书



（略）：邵财采计[2022]000019







（略）医疗保障局制
（略）职工医保意外伤害保险承办服务
政府采购合同协议书
（2024年度）

甲方：（略）（以下简称甲方）
乙方：（略）（以下简称乙方）
（略）、《（略）职工医保意外伤害保险经办服务政府采购合同协议书》（邵财采计[2022]000019）及2023年年末的相关数据，甲、乙双方本着平等协作和诚实信用的原则，共同协商，达成如下协议。
一、投保人、保险人与被保险人
第一条投保人为甲方，负责为（略）职工医保的被保险人员，统一向乙方投保。
（略）为乙方，负责承保甲方投保的（略）职工医保意外伤害保险，并按照服务协议条款履行保险责任。
第三条被保险人为（略）职工医保，且享受正常医保待遇的人员。被保险人通过甲方统一向乙方投保（略）职工医保意外伤害保险，按医保政策享受城镇职工医保意外伤害保险待遇。
二、保险事项
第四条保险期限：叁年，2022年1月1日至2024年12月31日止。服务期限：三年，自服务协议签订之日起至2024年12月31日止。服务协议一年一签，原则上次年1月31日前签订当年度服务协议。后续合同签订以甲方和乙方根据上年度的合同履约、考核情况及政策变化情况决定是否续签。如上一年度的合同履约过程中，乙方出现了重大违约或年度考核不合格或者政策发生了重大变化导致合同无法继续履行，甲方可单方面解除合同，不再与乙方签订下年度服务协议并不承担任何责任，涉及乙方违约的，甲方还可以追究乙方违约责任。
第五条被保险人人数：为当年度参加（略）职工医保、且享受正常医保待遇人员的月平均人数（（略）被保险人数12个月的月报数的算术平均数）。若医保年度内新增（或减少）被保险人，甲方应及时将新增（或减少）被保险人的有关信息通知乙方。计算预付保险金时的被保险人人数，（略）的被保险人数。结算保险金时的被保险人人数为当年度的月平均人数。
第六条意外伤害保险金、意外伤害风险准备金、意外伤害保险经办服务费、意外伤害保险保费、意外伤害保险理赔款
6.1意外伤害保险金（以下简称保险金）：为甲方按照当年度被保险人人数与2024年度人均保费129.77元/人(以上年度人均保费为基数，按3%递增计算)的乘积，应从医保基金中拨付给乙方的意外伤害保险费，包含意外伤害保险风险准备金、意外伤害保险经办服务费、意外伤害保险保费。根据2023（略）内的被保险人人数：194906人，预估2024年度保险金数额为：（略）.62元。
（略）被保险人数和当年意外伤害保险人均保费标准的积确定并预付。以后年度实际保险金规模按被保险人人数为当年度的月平均人数和当年度意外伤害保险人均保费标准的积确定。
6.2意外伤害风险准备金（以下简称风险准备金）：甲方每年从保险金中留取10%作为风险准备金。用于补偿当年度的保费亏损部分及三年保险期满乙方所承担的保费累计亏损部分。2024年度风险准备金预估为：（略）.16元。2024年度实际风险准备金以2024年度实际保险金数额的10%留取。
6.3意外伤害保险经办服务费（以下简称经办服务费）：经办服务费主要用于乙方派驻联合办公人员开展意外伤害保险相关业务，包括人工工资（含福利、“五险二金”等法定一切待遇）、车辆费、中餐费、服装费、外勘调查及医疗费用监管（全国范围内）、办公费、差旅费、管理费、利润、税金等。
2024年度的预估经办服务费为乙方中标时经办服务费金额（（略）.15元）与中标时保险金金额（（略）.57元）的比值再乘以2024年度预估保险金金额的值。即人民币（略）.14元；2024年度实际经办服务费为乙方中标时经办服务费金额与中标时保险金金额的比值乘以2024年度实际保险金金额的值。
6.4保费：为保险金减去风险准备金，再减去经办服务费之后的余额。2024年度的预估保费为：（略）.32元。2024年度实际的保费为2024年度实际保险金减去2024年度实际风险准备金再减去2024年度实际经办服务费后的余额。
6.5意外伤害保险保险理赔款（以下简称理赔款）：为被保险人在日常生活中遭受的无第三方责任意外伤害事故，需要住院产生并依据医保政策范围内应当由乙方支付的医疗费用。
第七条经办服务费及保费的支付（每次支付前，乙方应均需提供合法发票）：
7.1经办服务费支付：每个年度分3次支付，即2月底前预付40%（即：505508.46元），7月底前预付40%（即：505508.46元），余下部分于次年2月底前根据履行协议的考核结果（具体考核办法另行商议确定）办理结付。
服务协议终止时经办服务费补偿：如果在保险服务期限内，出现服务协议需要终止的情形，经办服务费补偿原则为：服务期限不满一个自然年份（当年1月1日至12月31日），（略）在签订合同时,向乙方支付当年1月1日至实际服务期限终止时所产生的经办服务费成本。（略）经办，则由甲方进行补偿，具体金额按乙方实际服务期限，参照本合同服务协议确定。
7.2保费支付：
每个年度分3次支付，即2月底前支付预付保费的50%，即：（略）.66元，7月底前支付预付保费的40%，即：（略）.13元，余下预付保费的10%（（略）.53元）在10月底前支付完毕。次年2月底前根据当年度实际情况进行结算。如乙方收取预付保费后出现合同终止情形，乙方应将剩余保费返还给甲方。
第八条理赔款支付
（略）结算定点医疗机构、零星报帐被保险人支付，并且不得以任何理由延迟支付。
8.1本地定点医疗机构：每月初定点医疗机构将上月住院结算的被保险人数、具体费用明细交乙方进行初审，并报甲方复审，经甲乙双方签字确认后，由乙方在15个工作日内将理赔款支付至定点医疗机构指定帐户。如乙方未按时将理赔款及时支付给定点医疗机构，则在年度考核时按每出现一次扣1分处理。
8.2零星报帐被保险人：到甲方办公地点：（略）
8.3（略）结算的被保险人患者，其结算费用已经由甲方垫付的，乙方应将甲方清算完成垫付的医疗费用10个工作日内返还给甲方。如乙方未按时将理赔款及时支付给被甲方，则在年度考核时按每出现一次扣1分处理。
第九条保费盈亏与分担、风险准备金的使用
9.1保费的盈亏、结算、审计。在保险服务期限内，由甲乙双方根据实际数据制定年度预结算表，原则上一年一审计，确定上年度保费的盈亏情况，审计结果做为次年签订服务协议的重要依据。待三年保险服务期满时，邀请甲乙双方认可的第三方审计部门(审计费由乙方承担)对本项目保险服务期限内的运行情况进行全面审计。
9.2若当年的保费总额大于当年的理赔款总额，则为保费盈余。保费盈余分红的具体数额为保费盈余额的0.01%（乙方在投标文件中的保费盈余分红率的报价），但最多不超过人民币10万元。乙方应在年度结算完成后一个月内将余下的保费盈余部分返还给甲方。
9.3若当年的保费总额小于当年理赔款总额，则为保费亏损。保费亏损时，可以启用当年度风险准备金进行弥补。当年度保险风险准备金不足以弥补当年度保费亏损：根据乙方报价，若是政策性原因亏损则由乙方承担风险准备金补偿后的缺口部分的10%；甲方承担风险准备金补偿后的缺口部分的90%；若是非政策性原因亏损，则乙方全部承担风险准备金补偿后的保费缺口部分。若发生的保费亏损已由甲方垫付，则乙方应将甲方垫付的亏损部分于次年4月底前支付给甲方。
9.4风险准备金使用：当年度风险准备金原则上只用于弥补当年度保费亏损；三年保险期满，当乙方的保费盈亏累计为亏损，可以动用三年的风险准备金累计盈余予以弥补，以甲方三年风险准备金累计盈余额为限。
三、投保程序
第十条甲方向乙方投保的程序如下：
10.1甲、乙双方签订《（略）职工医保意外伤害保险经办服务项目协议书》（2024年度）。
10.2保险服务期限内，甲方向乙方（略）码）、人员类别、参保时间等内容；若医保年度内新增（或减少）被保险人，甲方应及时将新增（或减少）被保险人的有关信息提供给乙方。
10.3甲方和乙方按服务协议书的约定对当年度预付保险金的相关数据及金额进行确定，向乙方支付保费和经办服务费，办理保费盈亏及风险准备金的结付。
四、联合办公和管理协作
第十一条便民原则
按照国务院进一步深化“（略）+政务”推进政务服务“一网、一门、一次”改革实施方案要求，围绕“（略）上办就近办一次办”的工作目标，甲方、乙方双方采用联合办公的形式，共同负责（略）职工医保意外伤害保险工作。联合办公具体工作细则由甲方和乙方双方协商确定。
第十二条高效原则
在不增加财政投入和行政资源、不增加群众负担的前提下，通过强化管理来提高（略）职工意外伤害保险金的使用效率，提高医疗保障待遇水平。甲方、乙方应当秉着平等、协商、合作的精神，（略）的思想，以人民满意为宗旨，不断优化工作流程，为被保险人提供优质高效的服务。
第十三条维护保费安全原则
双方的合作务必有利于意外伤害保险保费安全，必须符合社会保险基金的管理要求，保费收支全部纳入社会保险基金监督管理范围。甲方、乙方应当相互监督、依法依规办理理赔案件，以维护医保基金安全为最高准则，严防医保基金流失。甲方发现乙方在处理意外伤害保险理赔案件的初审、事故查勘、费用审核、医疗稽核等具体工作中把关不严或与被保险人串通有骗保行为发生的，甲方应及时制止并向主管部门或公安机关报告，由甲方主管部门或公安部门依法依规依政策处理。乙方发现甲方在处理意外伤害保险理赔案件的受理、审核、医疗稽核等具体工作中把关不严或被保险人有骗保行为发生的，乙方应当及时向甲方提出，若甲方不采纳，乙方可以向甲方主管部门或公安机关报告，由甲方主管部门或公安部门依法依规依政策处理。
第十四条协作原则
坚持惠民共赢的协作原则。坚持被保险人、定点医疗机构、政府和乙方各方惠民共赢，形成可持续的良性运作机制。
14.1甲方负责整个项目的管理、整体协调工作，积极协助乙方进行意外伤害案件查勘取证、理赔案件和理赔款支付复审等工作。乙方负责整个项目中意外伤害案件的受理、查勘取证（并出具书面的调查报告）、理赔案件初审、理赔款结算支付、政策咨询等工作。乙方拟拒赔的意外伤害理赔案件应向甲方报备，经同意后，方可办理拒赔手续。对存在争议的理赔案件，以甲方确定的意见为准，乙方不得以商业保险有关规定为由拒赔。乙方应对每一件意外伤害保险理赔案件的出险具体原因、时间、地点：（略）
14.2（略）（略）端口，以便乙方能够核实信息、统计数据、实现医疗预警及对理赔案件和理赔费用进行审核、理赔。
14.3乙方应配合甲方到各医疗机构进行必要的调查和巡查，有权及时获取：（略）
14.4甲方授权乙方对被保险人在异地发生的意外伤害案件及时进行调查、取证与资料收集。对被保险人因异地发生的意外伤害就医过程实施监督管理。
14.5乙方有权依据法律法规、医保政策提出建设性意见和建议，甲方应认真考虑乙方的建议意见，采纳后由甲方或委托乙方实施。
14.6乙方发现的违法违规行为，应及时向甲方或甲方主管部门反映，甲方或甲方主管部门接获后，应当依照法律、法规、政策和协议及时处理。
14.7对于拒赔的意外伤害理赔案件，乙方应当依法依规做好政策解释工作，不得激化矛盾，不得以任何理由将矛盾推给甲方。对被保险人因不懂政策或经办流程不了解等出现投诉、信访、法律纠纷的，由乙方负责接处和调处。乙方应根据本项目的具体情况配备相应的法律顾问，处理涉法问题。
14.8甲方移交给乙方的理赔案件，乙方不得无故拖延和恶意拒赔。如因乙方原因延误被保险人的治疗和赔付，经查证确实造成被保险人、医疗机构经济损失的，乙方应按全部经济损失的两倍赔偿给甲方，甲方再支付给损失方。
第十五条服务团队
乙方应当组建不少于6人的（略）职工医保意外伤害保险服务团队。其中不少于3人具有医学专业背景，不少于1人具有财务或计算机专业背景。具体分工：负责整个项目的协调管理工作；案件受理、登记、系统录入、政策咨询、勘察、医疗机构的对接和理赔款的审核支付、零星报帐、初审等工作，以上人员应当服务本项目为优先原则。甲方提供必要的办公场所，同时乙方配备必要的办公设备、一辆医保意外伤害查勘专属车辆（购置价格不低于人民币15万元的自动档车辆，车辆日常维护保障费用、驾驶员的劳动关系、人身安全、出差费用等均由乙方负责）、（略），和甲方共同开展医疗审核、医疗监管、理赔、结算等工作。乙方委派的工作人员应服从甲方的统一管理，遵守甲方的内部管理制度，如果服务态度不好、业务能力差，经甲方考核认定为“不合格”的，乙方应立即调整更换。
五、理赔事项
具体理赔范围、标准、流程按《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》、《（略））执行。
第十六条理赔范围
16.1理赔待遇起止时间：所有被保险人享受医保意外伤害（略）结算时间保持一致。为便于保险期满后及时办理协议结算及审计，被保险人凡（略）结算的理赔案件，属于意外伤害保险理赔范围，乙方应承担相应理赔责任。被保险人在保险服务协议有效期以前或期内发生的意外伤害医疗费用，（略）办理结算的，不属于理赔范围。
16.2被保险人在保险服务有效期内，因非他人原因（即无第三方责任方）或《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》规定其他情形所发生的意外事故导致住院治疗，产生的政策范围内的医疗费用纳入理赔范围。所有用药范围和诊疗项目范围统一按照城镇职工基本医疗保险的相关文件规定执行。保险服务期限内如因国家政策调整，按调整后的政策执行。
16.3被保险人意外伤害已经认定的，如果需要进行后续治疗的，由被保险人在保险服务有效期内申请理赔并完成结算的理赔费用，属于理赔范围。
16.4被保险人发生意外伤害时，除就近紧急抢救外，应当在甲方确定的定点医疗机构住院治疗（市区外不受此限制），不在定点医疗机构住院治疗，产生的意外伤害住院费用乙方不予理赔。被保险人因意外伤害需就近在非定点医疗机构进行紧急抢救治疗的住院费用由乙方负责理赔，但病情稳定后应当立即转入定点医疗机构治疗，否则乙方不予理赔。
16.5乙方对于下列情形不承担赔付责任：
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的；
（5）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；
（6）在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；
（7）国家和湖南省规定不予支付的其他情形。
第十七条理赔标准
17.1被保险人在保险服务有效期内完成结算的意外伤害住院医疗费用和因疾病住院医疗费用累积金额，在医保年度内基本医疗保险费最高支付限额以内的，由乙方对被保险人在最高支付限额内的意外伤害费用按城镇职工基本医疗保险政策进行赔付，赔付完后剩余费用，纳入城镇职工大病保险支付范围，按城镇职工大病保险支付政策进行赔付,如因国家政策调整，按调整后的理赔政策执行。
对本条款实例解释如下：现行政策基本医疗统筹医保年度内最高理赔限额为（略）。若某被保险人医保年度内因疾病住院医疗费进入基本医疗统筹范围已经为（略），该年度内后来又发生意外伤害产生住院医疗费用（略），则进入意外伤害保险理赔的住院医疗费用不得超过（略），其余的意外伤害医疗费用按城镇职工大病保险政策报销。若某被保险人年度内因意外伤害保险理赔进入基本医疗统筹范围已经为（略），后来又因疾病住院产生医疗费用（略），则因疾病住院产生的住院医疗费进入基本医疗统筹费用不得超过（略），其余因疾病住院产生的医疗费用按城镇职工大病保险政策报销。
17.2依照《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省职工基本医疗保险实施办法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，被保险人由于第三方的侵权行为造成伤病的，其住院医疗费用应当由第三方按照确定的责任大小依法承担。对超过第三方责任部分的住院医疗费用和第三方无力支付或者无法确定第三方的住院医疗费用，被保险人可以向甲方书面申请，并告知造成其伤病的原因和第三方无能力支付意外伤害医疗费用或者无法确定第三方的情况及相关证明材料，经乙方初审并经甲方审核同意后，由乙方按照国家规定先行理赔，甲方协助乙方依法向第三方追偿。
第十八条理赔流程
18.1本地定点医疗机构就医的被保险人
1、受理申报：定点医疗机构收治意外伤害被保险人住院时，24小时内向乙方进行申报，（略）申报责任制。凡是因伤就医的，定点医疗机构收治意外伤害被保险人住院时，只要办过住院手续的不管住多长时间，（略）都要在24小时内向乙方申报，对无非常特殊情况，未按时申报的，乙方不予理赔。
2、调查：定点医疗机构按要求做好被保险人入院的首次调查工作，首诊医生应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述（包括事情发生的时间、地点：（略）
3、资料报送：定点医疗机构应告知并协助被保险人或其陪同人员准备并报送如下资料：
（1）意外伤害申请报告（被保险人姓名，年龄，工作单位：（略）
（2）入院记录（医院公章）
（3）诊断证明书（医院公章）
（4）《（略）城镇职工意外伤害患者入院登记表》
4、结算：对经甲乙双方审核认定的意外伤害理赔案件，（略）结算。对受伤情况不明或尚未做出调查结论的案件，若被保险人已经治疗终结需要出院，由乙方告知定点医疗机构并通知被保险人出院时进行自费结账。待调查完毕认定后，由乙方通知被保险人到甲方办公场所按“18.2异地就医（市区外）被保险人”条款处理。
5、后续治疗：定点医疗机构在接收需要后续治疗的被保险人时，应告知被保险人先准备《后续治疗申请报告》，由甲乙双方审核同意后再办理住院手续，对未经甲乙双方备案审核的后续治疗费用，不予支付。
6、转诊：意外伤害治疗需逐级转诊治疗的，现就诊定点医疗机构有义务告知并协助被保险人办理转诊事宜。
18.2异地就医（市区外）被保险人
1、被保险人住院后三个工作日内向乙方申报并上传《异地意外伤害患者入院登记表》、被保险人的入院记录、疾病诊断证明、意外伤害情况报告（写明被保险人姓名、单位：（略）
2、根据《湖南省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法（试行）》（湘医保发[2022]61号）文件的规定，（略）直接结算的理赔案件，（略）直接结算的相关规定进行办理，并不得增加被保险人提供资料和垫资的负担。
3、被保险人向乙方进行意外伤害保险理赔案件结算时，乙方根据实际情况收集以下资料：
（1）被保险人本人身份证（委托他人办理的，受托人还应提供本人的身份证件复印件）和银行卡复印件。
（2）意外伤害申报资料、住院发票、住院费用汇总清单、被保险人入、出院记录、诊断证明等资料原件。
（3）意外伤害查勘（调查）报告（乙方提供）。
（4）转诊的须提供经甲方批准的“转院申报审批表”或其他批准文件、乙方认为有必要且被保险人有能力提供的与确认意外伤害事故有关的其它证明材料。
18.3乙方不得要求本地定点医疗机构、异地就医被保险人重复提供资料，不得要求被保险人提供国家明令取消的证明，在工作实践中应不断改进服务，尽可能减轻被保险人提供资料的负担。如今后因政策原因需取消相关资料，必须依政策取消。
六、协议内容变更及终止
第十九条保险服务协议有效期内，甲方和乙方应严格按保险服务协议内容执行，不得擅自变更。如确因国家法律、法规、政策有重大变化或其他不能预见、不能避免并不能克服的客观原因导致甲方或乙方不能履行或不能完全履行本协议，一方应提前三个月向对方提出书面变更申请，经甲方、乙方双方协商一致并经甲方主管部门批准，可以变更服务协议的有关内容，订立变更的书面服务协议，从而保证服务协议继续有效履行。
第二十条服务协议有效期内，甲方、乙方应根据实际情况保持沟通交流信息，共同协商解决面临的难题。
第二十一条服务协议提前终止。服务协议有效期内若一方提出提前终止，须提前三个月以书面形式通知对方，赔偿对方的直接经济损失、且提前终止时间与医保年度结束时间应保持一致并取得对方同意，可以提前终止服务协议。
七、争议解决
第二十二条凡因执行保险服务协议产生的一切争议，双方均应协商解决。如协商不能解决的，可参照社会保险争议解决办法解决，或直接向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、违约责任
第二十三条在服务协议履行期间因一方未按照协议约定履行协议规定的义务，从而给另一方造成经济损失的，违约方应当承担对另一方相应的赔偿责任。
第二十四条乙方不能按时并足额将应返还给甲方的保费盈余余额、应及时支付给定点机构和被保险人的理赔款时，甲方有权提前终止服务协议，并追究乙方的法律责任。
第二十五条甲方不能按时并足额向乙方支付保费或经办服务费时，乙方有权提前终止服务协议，并追究甲方的法律责任。
九、其他事项
第二十六条双方对涉及对方的信息均具有保密的责任和义务，甲方向乙方提供的被保险人个人信息及有关数据，未经被保险人、甲方的授权，乙方不得对外披露或用作他途，否则由乙方承担由此引起的法律后果。
第二十七条任何人（包双方所有员工及代理人）做出的明示、暗示，口头或书面的解释、说明或承诺，内容与保险服务协议不符的，均不具有法律效力。
第二十八条本项目接受分包模式。若乙方将部分业务分包给他人，不得违反法律、法规的强制性规定，不得因分包影响本合同的履行。乙方应全面向甲方履行本合同的义务，分包所产生的一切法律责任及后果由乙方承担。乙方应及时将分包情况向甲方备案。
十、附则
第二十九条本协议未尽事宜双方协商处理。
第三十条本服务协议书由以下文件构成，如以下文件之间有任何抵触、矛盾或歧义，应按以下顺序解释：
（1）在合同履行过程中乙方作出的承诺以及双方协商达成的变更或补充协议
（2）本服务协议书
（3）中标通知书
（4）投标文件
（5）招标文件
（6）国家、省、市有关政策性文件
第三十一条本服务协议书双方签字盖章（加盖骑缝章）后生效。本协议一式捌份，其中正本肆份、副本肆份，甲方执正本贰份、副本壹份、乙方执正本两份、甲方及甲方主管部门、政府采购监管部门、招标代理：（略）

甲方（盖章）乙方（盖章）：
代表（签字）：代表（签字）：
地址：（略）
电话：电话：
传真：传真：

签约日期：2024年4月29日
合同--2024年--扫描版.zip