海南临高琼临渔03XXX船11•20较大气体中毒事故调查报告

2022年11月20日下午1230时许，海南省（略）琼临渔03XXX渔船在南海北部湾海域附近（概位：北纬18°19′17″、东经107°54′13″）作业时，发生船员中毒伤亡事故，造成5人死亡，1人受伤，造成直接经济损失502.2万元。事故发生后，省委、省政府主要领导高度重视，要求各相关部门迅速全力施救，开展事故调查，尽快查明事故原因，总结经验教训，制定整改措施。海南省立即成立了由省农业农村厅牵头，省应急、公安、海警、海事、卫健委、属地政府等部门人员组成的海南省临高11·20琼临渔03XXX渔船船员中毒伤亡事故联合调查组（以下简称“调查组”）。前期经海警机构、公安机关刑事侦察，已排除他杀刑事案件。
国务院安委办对该事故的查处实行挂牌督办，事故联合调查组依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过走访渔村、调查取证、查阅资料、笔录问询、问题核实，省农业农村厅又多次邀请全国渔业安全事故专家委员会权威专家召开论证研讨会，分析、研判事故原因和性质，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员死亡等情况，认定了事故性质，查找日常安全管理存在的问题，并提出了事故防范及整改措施建议。
事故调查组认定：依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》的规定，琼临渔03XXX船发生有毒气体中毒，造成5人死亡和1人受伤的事故，系因违反安全生产操作规程和处置不当造成的一起较大等级、有毒气体中毒渔业安全生产事故。
一、船舶相关概况
（一）船舶所有人及经营情况
1.船舶所有人情况
琼临渔03XXX船所有权登记人:林某某，（略）（略）002XXXX；住址：海南省（略）。
2.船舶经营管理情况
2021年01月06日，琼临渔03XXX（略）开工建造，2021年10月10日完工，该船下水生产一年来，一直在海南本岛周边海域生产，（略）渔港为停靠和补给基地。（略）渔业主管部门履行船籍港管理职责。林某某全面负责船舶日常经营生产。
（二）船舶技术参数
琼临渔03XXX船，为钢质渔船，船长45.49米，型宽7.2米，型深4.2米，船舶总吨位429，主机总功率414千瓦。
（三）船舶证书
1.（略）：2020年09月24日，林某某提出的《（略）具工具指标申请书》获得批准[（略）（琼）船网（2020）y-200076号]，2020年10月29（略）为琼临渔03XXX。（琼临）船登（权）HY-200100号，发证日期2021年12月15日，船舶所有人林某某所占股份100％。
2.（略）:（琼临）船登（籍）HY-200100号，发证日期2021年12月15日。船籍港为海南（略）（新盈）。
3.（略）:（略）32，证书有效期至2026年11月10日。船舶核定乘员13人。
4.（略）：（琼）船捕（2021）HY-200136号，渔船编码（略）00003，MMSI码（略），作业场所C3渔区。核（略）为远（略），（略），作业方式：（略）
（四）船舶安全设施设备
1.该船配备有HAF-A15型救生筏1只，定员15人，救生衣15件，救生圈6个，（略）弹8枚，抛绳器2具，登绳绳梯2具。
2.HX-2010型甚高频无线电1台，VEP8型卫星紧急无线电示位标1台，NAVTEX-NE1701型1台。
经调查，2021年11月11日海南渔船检验局临高检验站检验报告显示，该船船体、舵设备、（略）设备、机械设备、冷藏设备、系泊、航行实验及稳性审查均为合格，事发时该船年度检验尚处于有效期内。
（五）琼临渔03XXX船本航次船员信息
（略）
姓名
（略）
籍贯
状态
持证情况
1
林某某
（略）002XXXX
海南临高
死亡
二级船长
2
黄某某
（略）005XXXX
海南临高
死亡
无证
3
陈某某
（略）708XXXX
海南临高
死亡
无证
4
王某某
（略）304XXXX
海南临高
死亡
无证
5
叶某
（略）023XXXX
广西钦州
死亡
普通船员
6
范某某
（略）513XXXX
江苏赣榆
生还
普通船员
7
裴某某
（略）304XXXX
广西钦州
生还
无证
8
王某某
（略）915XXXX
海南临高
生还
助理船副
根据《中华人民共和国渔业船员管理办法》关于“海洋渔业船舶职务船员最低配员标准”，该船应配备驾驶人员：一级船长1名，一级船副1名，助理船副1名；应配备轮机人员：二级轮机长1名，二级管轮1名。琼临渔03XXX船事发航次不符合海洋渔业船舶职务船员最低配员标准，不符合适航条件。
（六）船舶和船员保险情况
经查，琼临渔03XXX船在中国渔业互保协会临高分理处投保船舶综合责任险和海上人身意外伤害险。
二、事故发生的时间、海域、气象
（一）时间
1.时间：2022年11月20日下午1300时许。
2.海域：概位北纬18°19′17″、东经107°54′13″。
（二）气象
据海南省气象局《重要气象信息报告》（2022年第102期，2022年11月19日发布）：19日～21日，琼州海峡，北部湾海面，本岛西部和南部海面，中沙和南沙群岛附近海面，风力5～6级、阵风7级、能见度良好。
三、事故的经过及损失、应急救援、善后处理情况
（一）事故经过及损失
1.事前阶段。琼临渔03XXX（略）渔港出港，11月20日该船在位于北纬18°19′17″、东经107°54′13″附近海域（511-512渔区）作业。至事发的11月20日1200时许，琼临渔03XXX（略）作业4次，捕捞渔获约300余盘，重量约17000斤。其中（船头起第二个舱位，暂命名为2号鱼舱）存放经济价值较低的杂鱼约12000斤，（船头起第四个舱位、暂命名为4号鱼舱）存放经济价值较高的渔获约5000斤。
2.事发阶段。11月20日1200时许，（略）渔获，两名船员叶某、黄某某进入2号鱼舱作业，另四名船员范某某、陈某某、王某某、裴某某在4号鱼舱作业，范某某和陈某某在甲板面用铁钩吊放，王某某和裴某某在舱底负责接放渔获，范某某和陈某某吊放完甲板上的渔获后，因还有部分价值较低的渔获需放置到2号鱼舱，于是范某某和陈某某转到2号鱼舱准备放鱼。此时，范某某、陈某某发现在2号鱼舱内作业的叶某和黄某某已昏倒，于是大声呼叫，同行的陈某某救人心切，没做任何防护就直接顺着舱梯下去施救，不到两秒钟就昏迷过去，此时在4号鱼舱作业的王某某、裴某某及在厨房做饭的船员王某啟听到呼救也赶了过来，王某某也在没做任何防护的情况下跳入2号鱼舱进行施救，随即也昏倒了，随后船长林某某从驾驶台赶到2号鱼舱口，持自来水管进入舱内对昏迷船员喷淋施救，并告知范某某赶紧找风扇向舱内通风，没想到自己下去后也很快昏迷，在鱼舱口的范某某顺手接过自来水管，对昏迷人员继续喷淋，船长林某某被喷淋后苏醒，但其未马上退离2号鱼舱，而是欲继续对舱内其他昏迷人员施救，几秒钟后再次昏倒，看到林某某再次昏迷后，船员王某啟用湿毛巾捂住口鼻进入鱼舱施救，也中毒昏倒，范某某与裴某某用自来水管对王某啟不断冲淋，王某啟苏醒后爬到舱梯口被范某某和裴某某拉出舱外，但已有抽搐呕吐症状。范某某见情况不妙即跑到驾驶台通过甚高频向跟帮船队呼喊求救，然后再回到2号鱼舱口与裴某某继续采取向鱼舱内喷淋和电风扇强制通风等方式：（略）
3.事故损失。当日约1350时许，接到求救信息的两艘跟帮渔船琼临渔033XX船和琼临渔0339X船先后赶到，琼临渔033XX船船员林XX、陈XX、许XX和琼临渔0339X船船员羊X、林XX等5名救援人员登临琼临渔03XXX船，协助该船裴某某、范某某、王某啟3名船员对5名昏迷人员实施人工呼吸、心肺复苏等紧急救治措施，（略）直升机随机医护人员现场检查，该5名昏迷人员（林某某、黄某某、陈某某、王某某、叶某）已无生命体征；1名船员（范某某）中毒受伤，随后被直升机送至（略）（略）救治。此起事故造成5人死亡，1人受伤（已治愈出院），造成直接经济损失502.2万元。
（二）应急救援情况
2022年11月20日1344时许，（略）电台值班室接到船主家属受托人周XX来电称：琼临渔03XXX船5人在鱼舱内中毒昏迷需要救助。（略）负责人林X（略）电话12395报警，（略）（（略））。接到事故报告后，海南省委、省政府高度重视，要求全力组织施救，（略）立即调派直升机赶赴事发海域救援，省农业农村厅第一时间成立由厅领导任组长的省级事故救援调查协调指挥组，并组织相关人员赶赴临高新盈港协调指导相关工作。2022年11月20日1900时许，在跟帮渔船琼临渔033XX船和琼临渔0339X船的伴航下，当事渔船琼临渔03XXX船运载5名死亡船员遗体驶离事发海域，（略）渔港。同日，（略）琼临渔03XXX船事故协调调查工作领导小组依照相关规定将琼临渔03XXX船船员死伤情况涉嫌海上刑事案件的线索，发函移送属地海南海警机构和公安机关。
（三）善后处理情况
（略）琼临渔03XXX船事故协调调查工作领导小组妥善安排林某某、黄某某、陈某某、（略）渔港接回遇难者遗体等事宜。（略）及时（略）农业农村局、新盈镇政府和遇难渔民所在村委会干部上门慰问事故遇难渔民家属，同时联系中国渔业互保协会海南办事处办理人身意外保险前期赔付的相关工作。林某某、黄某某、陈某某、王某某等4名死者已于11月22日、23日按照当地风俗先后进行安葬；（略），（略）进行尸检，遗体于12月16日火化。目前，事故死难者家属情绪比较稳定。省、县两级农业农村、海警、公安、渔业执法等相关部门要求当事渔船禁止离港，配合接受调查。
四、事故的性质和等级
（一）2022年11月21日，（略）鱼舱存在二氧化碳、磷化氢气体；5名死者口鼻处有血液溢出，尸表无明显外伤。
（二）2022年11月23日，海南海警局委托海南省公安厅技术人员对琼临渔03XXX船2号鱼舱内再次进行检测，结果显示舱内仍存在一定浓度的硫化氢、磷化氢、一氧化碳、二氧化碳等气体。
（三）琼临渔03XXX船上人员之间关系良好，未产生矛盾或特殊情况，且遇难者表面没有外伤，被救人员范某某于（略）（略）记录诊断结果为气体中毒及中毒性肝炎。
（四）2022年12月15日，（略）对琼临渔03XXX船事故死亡人员叶某尸体的《司法鉴定意见书》鉴定意见：叶某符合鱼舱内H2S（硫化氢）、PH3（磷化氢）中毒死亡。
（五）2023年1月6日上午0900时，（略）工作人员和当事船舶亲属见证下，登临事故船进行勘察。鱼舱共计有4个，每个舱室设计为层高约45厘米的架空层，底部各形成一个独立的用于积存渔获物过滤流下来的污水容纳池，各池以阀门和管道控制，共装配两台抽水泵，根据生产需要定期由船员抽排污水和清洗，据船长妻弟黄XX等人的询问材料反馈，事发航次该船未进行清理排污。
2023年2月7日，事故调查组组织（略）农业部门、建造船厂、（略）、（略）、琼临渔03XXX船当事人亲属再次登临该船对其船体结构及相关设备进行现场核验，确定该船的设计、建造符合中华人民共和国海事局《钢质国内海洋渔船建造规范》、《船舶与海上设施法定检验规则》的要求。
（六）海南省儋州海警局临高工作站2023年3月16日出具排除他杀的报告材料。
综合以上材料分析，调查组认定：依据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第四条第三款1之规定，琼临渔03XXX船发生有毒气体中毒，造成5人死亡和1人受伤的事故，系因违反安全生产操作规程和处置不当造成的一起较大等级的、有毒气体中毒渔业安全生产事故。
五、事故的原因
鱼舱内的有毒气体H2S、PH3致人中毒伤亡。根据事故生还人员对中毒症状、反应时间的描述，调查组认定此起事故系主要成分为H2S的有毒气体造成人员伤亡。该气体极易溶于水，浓度低时可闻到臭鸡蛋气味，浓度高时无色无臭，此时人员如无防护进入舱内，瞬间可致人中毒昏迷，导致死亡，渔民俗称其为“闪电杀手”。
综合海警机构的情况反馈、司法鉴定机构的尸检报告、事故调查组对船体结构及设备的现场核验、相关船员和船长林某某妻弟黄XX等人反映该船事发当次出航未对鱼舱进行彻底清理及抽排污水等因素，事故调查组认定造成本起事故的起因：（1）琼临渔03XXX船渔获屡次清理不干净，鱼舱底部污水未抽排，残存的鱼渣腐败后产生H2S、PH3等气体；（2）随着作业时间延长，渔获物不断增加，鱼舱内的空间越来越小，硫化氢等有毒气体的相对空气密度又大于空气，导致鱼舱内有毒气体浓度不断累加，进而弥漫整个鱼舱；（3）硫化氢气体极易溶于水，随着气温升高又极易挥发，事发时间正值南海北部湾中午高温时段。各种因素综合在一起，（略）渔获时，鱼舱内的有毒气体浓度达到一定程度，直接致人中毒。
六、事故暴露出的问题
（一）“琼临渔03XXX”船舶存在的问题
1.琼临渔03XXX号渔船船舶所有权人、船长林某某作为渔船安全生产第一责任人，依据《海南省海洋渔船安全生产管理规定》第二条第二款2对渔业船舶安全生产负直接责任。一是未遵守有限空间作业规程；二是出航前未对船舱内污水污物进行清理；三是未开展有限空间隐患排查；四是未落实职务船员配备规定出海作业；五是未配备有毒气体防护设备；六是盲目组织船员在无任何防护措施的情况下，进入有限空间作业，缺乏安全知识、发生事故后指挥处置不当。
2.琼临渔03XXX船船员黄某某、陈某某、王某某、叶某安全意识淡薄，无视安全作业规程，进入鱼舱这种有限空间作业前，没有对舱内采取强制通风措施，也没有佩戴任何个人安全防护措施，盲目进入鱼舱作业、出现人员中毒现象后又盲目开展施救，致使发生更严重伤亡事故。
3.琼临渔03XXX号渔船船舶所有权人、船长林某某聘用不合规船员上船作业；未按标准配齐职务船员；未履行进出港报告；未开启北斗终端等安全通导设施。
（二）（略）相关部门安全管理工作力度不够、检查监督不实不细
1.（略），作（略）渔业行政主管部门和具体业务单位：（略）
2.（略）综合行政执法局负（略）的执法监督工作。该局虽有开展（略）渔港执法巡查并建立工作台账，但巡查不全面、不细致，对该渔船长期存在的部分出海人员未持证、未按标准配齐职务船员以及未按要求配备应急安全设备等问题未能及时发现并督促整改；（略）内渔船开展安全隐患排查等安全执法工作不够到位，特别是疏于（略）籍常年（略）县生产渔船的安全生产监管。
3.（略）人民政府负责组织属（略）内的渔业安全生产日常检查和协调工作，应及时开（略）内渔船安全隐患的全面排查工作，确保各项安全隐患及时排除、整治到位。经查，该镇人民政府履行渔业船舶安全生产监督检查“属地管理”责任不力，（略）格化管理不到位。镇政府虽每年组织渔业村委（社区）、渔船船东层层签订渔业安全生产目标责任状，但跟踪督促落实力度不大，组织（略）渔业船舶的日常安全检查不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款3之规定：（略）人民政府应负有属地管理责任。
（三）（略）人民政府安全管理和安全生产风险防控存（略）。对县农业农村局、县综合行政执法局、县新盈镇人民政府渔业安全生产管理工作领导监督不到位，安全监管压力传导不足依据《中华人民共和国安全生产法》第九条第一款4之规定，（略）人民政府应负有相关责任。
（四）（略）农业农村局、综合行政执法局对琼临渔03XXX船未履行进出港报告的行为未重点进行监控和处置，监管责任不落实；崖州渔港第三方管理服务企业（（略））（略）场主体管理责任不力。依据农业农村部《关于施行渔船进出港报告制度的通告》5的管理要求，为加强渔船安全生产管理，对未报告、系统校验不合格进出港的渔船，管理部门应进行重点监控检查，（略）农业农村局、综合行政执法局、崖州渔港第三方管理服务企业（（略））等相关单位：（略）
七、对事故相关责任人员和相关单位：（略）
（一）对事故相关责任人的处理建议
1.林某某，琼临渔03XXX号渔船船舶所有权人、船长。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款6之规定，林某某在生产、作业中违反有关安全管理的规定，发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，涉嫌构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。
该船出航时及作业过程中未确保船员处于适任状态，违反了《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条第（二）项7之规定，未充分履行船长职责；所有权人、（略）渔港出港作业时，未按规定进行进出港报告，违反了《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条第（六）项8之规定；该船出海作业未开启北斗终端，违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条第（四）项9之规定，未按规定开启和使用安全通导设备；船长林某某招用未持有相应有效渔业船员证书的人员黄某某、陈某某、王某某、裴某某上船工作、未按照规定配备船员，违反了《中华人民共和国渔业船员管理办法》第三十条第二款10、第三十四条11之规定，未按规定配齐渔业职务船员、招用未取得有效渔业船员证书人员在渔业船舶上工作。对其违反上述相关渔业法规的行为，依据《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四十四之规定12，应予以行政处罚。
鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其相应责任。
2.船员黄某某、陈某某、王某某、叶某。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条之规定13，经查，该4名船员安全意识淡薄，缺乏安全常识，违反安全作业规程，未佩戴有效防护设备盲目进入有限空间作业致中毒死亡，对中毒死亡的后果，自身存在过错。
鉴于该4人都在事故中死亡，建议免予追究其4人相应责任。
3.船员裴某某无证上岗，违反了《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十一条第（一）项14之规定。依据《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四十二条之规定15，应予以行政处罚。
4.张某，男，中共党员，（略）农业农村局党组成员，副局长，分管渔业安全生产等工作。经查，张某同志在分管渔业安全生产等工作期间，履行职责不到位，督促检查、工作指导不到位，未发现并纠正督促琼临渔03XXX渔船长期存在部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员、未发现并指导该渔船有限空间作业存在的安全隐患进行整改，对事故的发生负有领导责任。
建议：（略）人民政府予以政务警告处分。
5.王某某，男，（略）主任，负（略）的渔港、渔船的安全管理，渔民的安全生产培训工作。经查，王某某在分管渔船渔港监督管理等工作期间，履行职责不到位，督促检查、工作指导不到位，没有针对性地开展渔船有限空间作业安全培训、未发现并指导该渔船有限空间作业存在的安全隐患并进行整改，对事故的发生负有主要领导责任。
建议：（略）人民政府予以政务记过处分。
6.符某某，男，中共党员，（略）综合行政执法局原海洋大队渔政中队中队长，负责渔政执法监管等工作。经查，符某某同志作为（略）海洋与渔业执法大队渔政中队负责人，存在履行渔业船舶安全执法监管职责指导不到位，开展执法巡查不力、未发现并纠正督促琼临渔03XXX渔船长期存在部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员、对事故隐患排查治理不到位等问题，对事故的发生负有责任。
建议：（略）人民政府予以政务警告处分。
7.符某新，男，中共党员，（略）分管安全生产的武装部长。经查，符某新同志在分管安全生产等工作期间，履行渔业船舶安全生产监督检查“属地管理”责任不力，思想重视不足，（略）格化管理工作力度不大，安全防范意识不强，未发现并督促纠正琼临渔03XXX渔船长期存在部分出海人员未持证、未按规定配备职务船员、对事故隐患排查治理不到位等问题，对事故的发生负有领导责任。
建议：（略）人民政府予以政务警告处分。
8.文某某，男，中共党员，（略）农业农村局党组书记、副局长（主持全面工作）。2023年7月18日（略）人民政府党组已对（略）农业农村局党组书记、副局长（主持全面工作）文某某进行约谈和提醒谈话，并责令其向（略）县委作出书面检查。
9.王某某，男，中共党员，分管（略）农业农村工作（略）长。2023年7月18日（略）人民政府党组已对分管农业农村工作（略）长王某某进行约谈和提醒谈话，并责令其向（略）县委作出书面检查。
（二）对事故相关单位：（略）
1.对（略）人民政府的处理建议：由省渔业主管部门向（略）政府发出《渔业安全生产警示函》，督促深刻吸取教训，针对事故中暴露出来的问题，查找漏洞，提出整改措施，完善规章制度，补齐短板。
2.（略）、县综合行政执法局、（略）人民政府的处理建议：由（略）人民政府对以上单位：（略）
3.对（略）农业农村局、市综合行政执法局、（略）的处理建议：由（略）人民政府对以上单位：（略）
八、事故整改措施
此起事故造成5人死亡，1人受伤的严重后果，教训十分惨痛。为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，我省提出以下整改措施：
（一）加强渔船安全生产管理。开展专项整治，消除安全隐患。多年来，我省渔业船舶、捕捞装备水平一直处于全国落后状态，大部分渔船为老、旧、小类型，舱室漏风漏水，因此，较长时期内我省并未发生过鱼舱有毒气体中毒案例，随着渔业生产的发展，船舶建造技术的更新升级，渔船吨位越来越大、生产越来越智能化，具有相对密闭的有限空间舱室的船舶越来越多，据不完全统计，我省目前已有此类型渔船约200艘，针对此起事故，渔业管理部门由点及面，对当事渔船03XXX船的设计、审图、制造、检验到船员配备齐整适任、进出港报告、船舶的安全适航情况进行全面核查，并对该船籍港渔业部门下达对该船的重点监管函，责令其未整改达标前，不得恢复生产。各级渔业管理部门，认真分析，查找原因，排查隐患，深刻吸取此次事故教训，以案说法、以案示警、以案促改，全覆盖式对全省渔船进行宣传教育、隐患排查。日前，海南省农业农村厅已先后印发了《海南省岁末年初渔业安全生产专项联合执法检查巡查实施方案》、《海南省渔船有限空间作业安全隐患排查专项方案》，开展全省渔业生产安全自查和隐患排查专项整治行动。
（二）加强渔船船长、船员的安全生产管理。针对部分船长、船员的安全生产意识淡薄，不能自觉参加业务培训学习，职业技能低下的现状，我省坚持问题导向，认真研究制定和完善加强安全生产管理的具体措施，2023年度海南省将按计划进一步加强安全培训和宣传教育，专门增加了渔业船舶有毒有害气体预防及抢救措施有关知识的科目，加快促进渔业相关安全管理制度配套完整、组织健全、责任落实。
（三）加强行业主管、执法部门对渔业安全生产的管理和监督。相关部门要明确职责，分工合作，要形成齐抓共管、上下一盘棋抓安全的良好局面，对遵章守法自觉性差、违章操作、违法生产，不服从管理和指挥调度；对渔船擅自变更作（略）、擅自关闭北斗和AIS等通导设备、不按规定进出港报告、不按规定配备船员的行为，要从许可管理和行政执法两个方面采取严厉措施，要让违法违规行为付出高昂的成本，真正形成管理监督和执法的严肃性、威慑力。坚决做到渔船进出港报备到位、信息预警到位、点验干预到位、隐患排查到位、应急处置到位、执法打击到位、宣传培训到位，结合渔业生产特点，在重要的时间节点，开展安全隐患专项整治，坚决遏制和防范类似事故的再次发生。
九、安全管理建议
此次事故充分暴露了我省渔业安全生产管理的漏洞，也折射出我省各级政府和渔业管理部门在安全生产管理工作中存在的一些普遍性问题。
（一）提高站位，抓紧完善并切实落实安全生产各项措施和制度。我们一定坚决贯彻落实***总书记关于安全生产的重要指示精神，坚持人民至上、生命至上，牢固树立“三个必须、两个至上”责任意识和担当意识，对标对表国务院安委办挂牌督办函提出的要求，明确各级安全管理职责和分工。全省渔业生产从业者和政府各级相关部门要深刻吸取本起事故的惨痛教训，要举一反三，紧紧抓住本次事故暴露出的一些突出问题，全面落实省安办关于《加强（略）县渔船安全生产管理工作的十条措施》，切实做好渔业生产安全管理工作。
（二）进一步落实行业主管部门管理责任、执法部门监督责任。按照“谁主管、谁负责”的原则，切实履行各级渔业主管部门安全生产监督管理职责，及时地、有针对性地组织开展安全生产培训教育、应急演练，高标准完善渔业安全生产的各项“软、硬”条件。要严格督促落实执法检查，加大检查执法监督力度，大力开展渔船隐患大排查，规范渔业船舶经营者的安全生产作业标准，督促渔业船舶经营者遵章守法，加强（略）渔业船舶违法违规行为查处，形成长效、常态化机制，对违规违法行为依法严肃查处，对造成事故发生的责任单位：（略）
（三）进一步落实属地管理责任。乡镇人民政府要牢固树立安全第一、预防为主的思想，按照“属地管理”的原则，切实履行渔业船舶安全生产监督管理职责。渔（略）、（略）格化综合管理工作，及时跟踪督促（略）内船东、船长落实渔业安全生产目标责任状。
（四）进一步落实渔业船舶安全生产主体责任。渔业船舶船东、船长是安全生产第一责任人。所有渔船船长、船东、实际经营人要针对渔船生产存在的安全隐患问题制定切实可行的整改方案，明确整改标准和要求；要严格遵守渔船安全生产规章制度、执行操作规程、熟悉应急预案，特别是要针对有限空间作业环境，按要求配备应急防护和救援设备，并开展应急演练；要积极组织船员参加农业部门组织的安全教育培训，提高全体船员的生产技能和安全意识，确保全员持证，并按规定配齐职务船员。
（五）进一步落实船员岗位责任。渔业船员在船工作期间，要自觉履行职责，携带有效渔业船员证书，遵守渔业法律法规和安全生产规定，遵守渔业生产作业规程，执行船上的管理制度、值班规定，服从上级职务船员在其职权范围内发布的命令，积极参加渔船应急训练，落实各项应急预防措施，在不严重危及自身安全的情况下，尽力救助遇险人员。
海南省临高11·20琼临渔03XXX渔船
船员中毒伤亡事故联合调查组
2023年10月19日
1《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第四条第三款:较大事故，指造成3人以上10人以下死亡、失踪，或10人以上50人以下重伤，或1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。
2《海南省海洋渔船安全生产管理规定》第二条第二款：渔船所有人或者经营人对渔船安全生产负全面责任，船长对本船及船员的安全负直接责任。
3《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及（略）、工（略）、港区、（略）等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本（略）域或者（略）域内生产经营单位：（略）
4《中华人民共和国安全生产法》第九条第一款：国务（略）级以上地方各级人民政府应当加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产工作协调机制，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题。
5《关于施行渔船进出港报告制度的通告》第五条：为加强渔船安全生产管理，对未报告、系统校验不合格进出港的渔船，管理部门应实行重点监控检查。对报告虚假信息或拒不整改的渔船，管理部门应依据相关法律法规对其进行处罚。
6《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，“在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的”，涉嫌构成重大责任事故罪，应追究其刑事责任。
7《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条第（二）项：确保渔业船舶和船员在开航时处于适航、适任状态，保证渔业船舶符合最低配员标准，保证渔业船舶的正常值班。
8《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条第（六）项：按规定办理渔业船舶进出港报告手续。
9《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条第（四）项：确保渔业船舶依法进行渔业生产，正确合法使用渔具渔法，在船人员遵守相关资源养护法律法规，按规定开启和使用安全通导设备。
10《中华人民共和国渔业船员管理办法》第三十条第二款：渔业船舶所有人或经营人，不得招用未持有有效渔业船员证书的人员上船工作。
11《中华人民共和国渔业船员管理办法》第三十四条：渔业船舶所有人或经营人是渔业安全生产的第一责任人，应当保证安全生产所需的资金投入，建立健全安全生产责任制，按照规定配备船员和安全设备，确保渔业船舶符合安全适航条件，并保证船员足够的休息时间。
12《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四十四条：渔业船舶的船长违反本办法第二十三条第一项、第二项、第五项、第七项、第十项规定的，由渔政渔港监督管理机构处（略）以上2万元以下罚款；情节严重的，并处暂扣渔业船员证书6个月以上2年以下直至吊销渔业船员证书的处罚。违反第二十三条第三项、第六项规定的，责令改正，并可以处警告、（略）以上2万元以下罚款；情节严重的，并处暂扣渔业船员证书6个月以下，直至吊销渔业船员证书的处罚。违反第二十三条第四项、第八项、第九项、第十一项规定的，由渔政渔港管理机构处（略）以上2万元以下罚款。
13《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位：（略）
14《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十一条第（一）项：携带有效的渔业船员证书。
15《中华人民共和国渔业船员管理办法》第四十二条：渔业船员违反本办法第二十一条第一项规定，责令整改，可以处（略）以下罚款。
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